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介護関係申請書類ダウンロード

印刷用ページを表示する掲載日:2017年9月8日更新

介護保険に関係する書類の様式をダウンロードできます。

認定申請関係申請書

介護保険要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定申請書 [Wordファイル/20KB]

介護保険申請者情報 [Excelファイル/62KB]

介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書 [Wordファイル/19KB]

主治医意見書予診票 [Wordファイル/67KB]

要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定申請取消書 [Wordファイル/37KB]

認定調査関係

認定調査票(概況調査) [Wordファイル/66KB]

認定調査票(特記事項) [Wordファイル/47KB]

主治医意見書 [Wordファイル/79KB]

負担限度額認定関係申請書

介護保険負担限度額認定申請書 [Excelファイル/25KB]

(記入例)介護保険負担限度額認定申請書 [Excelファイル/32KB]

介護保険特定負担限度額認定申請書 [Wordファイル/17KB]

介護保険利用者負担額減額・免除等申請書 [Wordファイル/17KB]

高額介護(予防)サービス費関係申請書

介護保険高額介護(予防)サービス費支給申請書 [Excelファイル/22KB]

福祉用具購入・住宅改修関係申請書

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書 [Excelファイル/19KB]

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書 [Excelファイル/19KB]

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費・住宅改修費受領委任払認定申請書 [Wordファイル/32KB]

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費・福祉用具購入費受領請求書 [Excelファイル/39KB]

福祉用具が必要な理由書 [Wordファイル/53KB]

住宅改修が必要な理由書 [Wordファイル/76KB]

例外給付関係申請書

電動四輪利用届出理由書 [Excelファイル/22KB]

長期的なショートステイが必要な理由書 [Excelファイル/19KB]

軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付申請書 [Wordファイル/43KB]

福祉用具貸与が必要な理由書 [Excelファイル/27KB]

通院等乗降介助家族同乗届出書 [Wordファイル/30KB]

訪問介護サービスにおける生活援助算定届出書 [Wordファイル/33KB]

社会福祉法人等利用者負担軽減関係申請書

社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書 [Wordファイル/51KB]

社会福祉法人等による利用者負担軽減申出書 [Wordファイル/44KB]

社会福祉法人等利用者負担軽減申告書 [Wordファイル/46KB]

社会福祉法人等利用者負担軽減制度事業補助金申請書

社会福祉法人等利用者負担軽減制度事業補助金申請書 [Excelファイル/88KB]

社会福祉法人等利用者負担軽減制度事業補助金変更申請書 [Excelファイル/89KB]

社会福祉法人等利用者負担軽減制度事業補助金実績報告書 [Excelファイル/88KB]

社会福祉法人等利用者負担軽減制度事業補助金請求書 [Excelファイル/13KB]

指定地域密着型サービス事業所関係申請書

指定地域密着型サービス事業所指定地域密着型介護予防サービス事業所指定申請書 [Wordファイル/74KB]

指定地域密着型サービス事業所指定地域密着型介護予防サービス事業所指定更新申請書 [Wordファイル/72KB]

指定辞退届出書 [Wordファイル/35KB]

廃止・休止・再開届出書 [Wordファイル/38KB]

変更届出書 [Wordファイル/47KB]

介護予防・日常生活支援事業様式

通所事業者 [Excelファイル/110KB] 及び 通所事業者 記入例 [Excelファイル/409KB]

訪問事業者 [Excelファイル/97KB]

地域ケア会議関係様式

ケア会議資料 [Excelファイル/126KB]

その他事業者からの届出等関係申請書

要介護認定等の情報提供申請書 [Wordファイル/91KB]

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 [Wordファイル/36KB]

介護給付費過誤申立 [Excelファイル/25KB]

介護保険事業者事故報告書(様式1-4) [Wordファイル/56KB]

 介護保険施設入退所連絡票 [Wordファイル/34KB]

介護支援専門員連絡表 [Excelファイル/18KB]

介護保険被保険者証等再交付申請書 [Wordファイル/17KB]

委任状 [Wordファイル/13KB]