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国民健康保険関係の届出・申請書ダウンロード

印刷用ページを表示する掲載日:2012年12月13日更新

国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書

 杵築市国民健康保険の被保険者で、一定条件に該当する場合は申請により証が発行され、入院時の医療費の支払いが自己負担限度額までとなります。

国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書(70歳未満)

申請書 [PDFファイル/73KB]

国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書(70歳以上75歳未満)

申請書 [PDFファイル/40KB]

国民健康保険高額療養費申請書

 医療機関の窓口で支払った1カ月の自己負担額が高額になったとき、定められた額を超えた分を高額療養費として支給します。

国民健康保険高額療養費申請書(70歳未満)

申請書 [PDFファイル/85KB]

国民健康保険高齢者高額療養費申請書(70歳以上75歳未満)

 申請書 [PDFファイル/57KB]

国民健康保険標準負担額差額支給申請書

 限度額適用・標準負担額減額認定対象者が、病院に食事代を減額される前の代金で支払った場合、対象者に本来負担していただく分との差額を支給するために必要な申請書です。

 申請書 [PDFファイル/91KB]

国民健康保険療養費申請書(補装具等)

 やむを得ない理由で国民健康保険被保険者証を持たずに医療機関で受診されたり、治療をする上で医師が必要と認めた補そう具などの費用は、審査の上、保険給付分を療養費として支給します。

申請書 [PDFファイル/201KB]

国民健康保険特定疾病療養受療証交付申請書

 人工透析を要する慢性腎不全、血友病等の特定疾病と診断された場合に、国民健康保険の特定疾病療養受療証の交付申請のために必要な書類です。

申請書 [PDFファイル/52KB]

社会保険喪失証明書

 健康保険資格取得(喪失)証明書は、会社や健康保険組合に証明してもらってください。用紙がない場合は、この様式をダウンロードしてご利用ください。

国民健康保険・国民年金の手続等について(被保険者の皆様へ) [PDFファイル/81KB]

資格等取得(喪失)連絡票 [PDFファイル/380KB]

保険医療機関・調剤薬局の人へ

 レセプト返戻依頼書です。大分県国民健康保険団体連合会が公開している様式と同一のものです。用紙がない場合は、この様式をダウンロードしてご利用ください。

返戻依頼書 [Excelファイル/12KB]