様式第８号（第11条・第15条関係）
年　　月　　日　
排水設備工事責任技術者登録申請書（新規・更新）
　杵築市長　　永松　悟　　様	
	申　　　　　請　　　　　者	ふりがな氏名	　		
		生年月日	　　　　　　年　　　月　　　日生		
		住所	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　		
		電話番号	（　　）		
		登録番号
（登録更新者のみ）	第　　　　　号		
		勤務先	所在地
会社名　　　　　　　　　　電話　　（　　）　　		
（添付書類）
　１　住民票抄本又は外国人登録済証明書
　２　写真（申請日前３か月以内に撮影した上半身（無帽）のもの、縦３㎝、横2.5㎝）２枚
　３　責任技術者試験合格証の写し（新規登録の場合）又は下水道排水設備工事責任技術者証及び更新講習受講修了証の写し（登録更新者の場合）