年　　月　　日　
排水設備工事責任技術者証損傷（紛失）届
　杵築市長　　　　　様
住　所　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　
　下水道排水設備工事責任技術者証の再交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。	
登録番号	第　　　　　　　号	
登録年月日	年　　　月　　　日	
再交付申請の理由		
（添付書類）
　１　写真（申請日前３か月以内に撮影した上半身（無帽）のもの、縦３㎝、横2.5㎝）２枚
　２　損傷の場合は、旧下水道排水設備工事責任技術者証