排水設備工事設計書（工事明細書）	
申請者		住所		
工事店指　定	所在地
店　名
代表者氏名　　　　　　　　
電話　　（　　）　　　	施行場所		
		責　　任技術者名	登録番号　　第　　号
	
名　　　　　　　　称	当　初　設　計	積　算　設　計	
	規格	単位	数量	単価	金額	数量	単価	金額	備考	
便器据付工事	洋風大便器				円	円		円	円		
	和風大便器										
	小便器										
	兼用便器										
	手洗器										
	洗面器										
	（ア）小計　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	円	
排　　　水　　　設　　　備　　　工　　　事	塩化ビニール管				円	円		円	円		
	塩化ビニール管										
	塩化ビニール管										
	塩化ビニール管										
	塩化ビニール管										
	塩化ビニール管										
	塩化ビニール管										
	塩化ビニール管										
	塩化ビニール管										
	継手類										
	継手類										
	継手類										
	継手類										
	継手類										
	継手類										
	継手類										
	継手類										
	継手類										
	継手類										
	トラップ類										
	トラップ類										
	トラップ類										
	トラップ類										
	トラップ類										
	汚水ます										
	汚水ます										
	汚水ます										
	汚水ます										
	汚水ます										
	汚水ます										
	汚水ます										

名　　　　　　　　称	当　初　設　計	積　算　設　計	
	規格	単位	数量	単価	金額	数量	単価	金額	備考	
排水設備工事	掃除口				円	円		円	円		
	掃除口										
	掃除口										
	掃除口										
	その他										

	（イ）小計　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	円	
附　　帯　　工　　事	コンクリート取壊しＬ				円	円		円	円		
	コンクリート取壊しＬ										
	コンクリート復旧										
	孔あけ										
	孔あけ										
	くみ取便槽処理										
	便所床取壊し										
	便所復旧										
	床タイルはり										
	床ビニールシートはり										

											
	（ウ）小計　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	円	
給水工事					円	円		円	円		

											
	（エ）小計　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	円	
工事費計	（ア）＋（イ）＋（ウ）＋（エ）＝　　　円	円	
設計手数料	円	円	
総事業費	円	円	
財源内訳	融 資 金　　　　　　　　円	円	
	自己資金　　　　　　　　円	円	
備考		
（注）
　１　衛生器具は、逆流防止型を使用し、上水道使用の場合は、市が指定する器具を使用すること。
　２　上水道使用の場合の給水工事は、給水装置施設施工承認申請書を市に提出し、上水道指定工事店が施行のこと。