指定給水装置工事事業者届出書
　　　杵築市長　　　　　様
年　　月　　日　　
届出者　　　　　　　　　　
　　水道法第25条の７の規定により、給水装置工事の事業のの届出をします。
フリガナ
氏名又は名称		
住所		
フリガナ
代表者の氏名		
（廃止・休止・再開）の年月日		
（廃止・休止・再開）の理由