集落排水施設使用（開始、休止、廃止、再開）届書
受付	年　　月　　日　　	第　　　　　号	
使用番号	第　　　　　号	水道整理番号	第　　　　　号	
年　　月　　日　
　杵築市長　　　　　様
届出者　住　　所　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　
電　　話　　　（　　　）　　　　
　次のとおり、集落排水施設の使用に関してお届けします。	
申請区分	使用（開始、休止、廃止、再開）	
設置場所	杵築市	
使用開始等年月日	年　　月　　日	
使用開始日現在の上水道メーター指針		量水器番号		
用水源の種別	上水道、井戸、上水道・井戸併用、その他	
使用目的	家事、官公署、学校、工場、病院、公衆浴場、その他	
排除汚水量	月平均　　　　　　ｍ3、使用人員　　　　　人	
便所及び浴槽	大便器　　個、小便器　　個、兼用便器、浴槽　　有　無	
備　考