排水設備等工事完了届
年　　月　　日　
　杵築市長　　　　　様
届　出　者　住　　所　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　
電　　話　　　（　　　）　　　　
指定工事店　住　　所　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　
電　　話　　　（　　　）　　　　
　次のとおり、排水設備等の工事が完了したのでお届けします。	
設置区分	　排水設備・除害施設・水洗便所（新設・増設・改築）	
設置場所		
申請年月日及び番号	　　　　　　年　　月　　日　　　　第　　　　　　号	
完成年月日	年　　月　　日	検査希望年月日	年　　月　　日	
検査事項（配水管きょこう配等）	
検査年月日	年　　月　　日	検査員