排水設備等計画（変更）確認申請書
年　　月　　日提出　
　杵築市長　　　　　様
申　請　者　住　所　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　　
指定工事店　所在地　　　　　　　　　　　　
店　名　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　
電　話　　　（　　　）　　　　
　次のとおり申請します。
　なお、この排水設備等の新設等の工事について利害関係者との間に紛争又は事故を生じた場合は、一切私の責任において処理します。	
申請区分	排水設備・除害施設（新設・増設・改築）	
	水洗便所	　①新　設　　　　　　　②増　設
　③浄化槽の切替え　　　④くみ取便所の改造	
設置場所	杵築市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
使用者	住所
氏名	　　　　　　　　　使用形態	　一般家庭用
　業務用（業種　　　　）	
所有関係	土　地　の　所　有　者	建　築　物　所　有　者	
	住所
氏名　　　　　　　　　　　　
電話	住所
氏名　　　　　　　　　　　　
電話	
用水源区分	上水道　　井戸　　上水道・井戸併用　　その他（　　　　　　）	
利用の状況	排水人員	人	水道メーター数　　　　　　個	
	排水世帯	世帯		
工事期間	　　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
指定事項		
　※　この申請書は、３通提出すること。
　　　なお、この申請書に係る使用者が２人以上の場合は、その名簿を別紙で提出すること。

　記入の要点
　　１　見取図には、工事予定地及び隣接地を表示すること。
　　２　平面図は、縮尺200分の１程度とし、次の事項を記載すること。
　　　(１)　工事予定地の境界線
　　　(２)　集落排水施設の位置
　　　(３)　道路、建物、水道、井戸、流し台、浴場、便所等の位置
　　　(４)　排水管きょの位置、大きさ、こう配及びその延長
　　　(５)　ます及び除害施設の位置
　　　(６)　その他汚水の排除の状況を明らかにするために必要な事項
　　３　縦断面の縮尺は、横は平面図にあわせて、縦は50分の１程度とし、管きょの寸法、こう配及び連絡する取付管等を表示すること。
　　４　構造図の縮尺は、20分の１程度とし、形状、寸法、能力等を表示すること。
　　５　排水設備工事設計書（様式第３号）を添付すること。
　　６　他人の土地又は排水設備を使用しようとするときは、その者の同意書を必要とすること。