誓約書
　　指定給水装置工事事業者申請者及びその役員は、水道法第25条の３第１項第３号イからヘまでのいずれにも該当しない者であることを誓約します。
年　　月　　日　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　
　　　杵築市長　　　　　様