年　　月　　日　　
　　　杵築市長　　　　　様
旧給水装置所有者　　　　　　　　　　　　　　
住　　所　杵築市　　　　　番地（区名　　）　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
新給水装置所有者　　　　　　　　　　　　　　
住　　所　杵築市　　　　　番地（区名　　）　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
給水装置所有権変更届
　　次の給水装置所有者の名義を変更したいので、連名をもってお届けします。
　１　給水装置番号　　　　第　　　　　号
　２　給水装置設置場所　　杵築市　　　　　番地（番号　　　）