別表（第３条関係、第６条関係）
配食サービス事業利用基準表

行　政　区　		対 象 者 氏 名		
項　　　　　　　　　　　　目	基準点	選定点	
１．認知度	□正常
□軽度（Ⅰ）
□中度（Ⅱ以上）	０点 
２点 
４点	点	
２．家族状況
（複数項目すべてにチェック）	□世帯に75歳未満の人がいる
□市内に子が在住
□高齢者世帯（全員が75歳以上）
□一人暮らし（75歳未満）
□一人暮らし（75歳以上80歳未満）
□一人暮らし（80歳以上）	△４点 
△１点 
１点 
０点 
１点 
２点 	点	
３. 外出頻度	□週1回以上外出することがない（買い物やデイサービス等）
□1年前に比べて、外出が少なくなった	１点 
１点	点	
４. 入院	□過去3か月以内に、入院したことがある	１点 	点	
５．調理
（複数項目すべてに
チェック）	□自分で調理できる
□電子レンジが使えない
□上肢や下肢に障害があり、長時間立ち続けることや体勢の維持が困難である（準備・片付け等含む）
□段取りや作業工程が分からなくなることがある（準備・片付け等含む）	０点 
２点 
1点

１点 	点	
６. 食事摂取	□食材管理ができない（賞味期限切れのものを摂取する）
□冷蔵庫内に準備されていても、自ら食べることができない	２点 
　２点　	点	
７．簡易栄養状態評価表（ＭＮＡ）	□栄養状態良好（12-14ポイント）
□低栄養のおそれあり（8-11ポイント）
□低栄養（0-7ポイント）	０点 
　８点 
１０点 	点	
８．服薬管理	□自分で管理し、ちゃんと飲めている
□誰かの声掛け（確認）が必要である
□誰かの声掛け（指示）や準備が必要である	０点 
１点 
２点 	点	
９．同居家族の状況	□同居家族が疾病等のため、家事をすることが困難である
□同居家族との関係に極めて深刻な問題があり援助が期待できない（高齢者虐待防止法にもとづき市が対応しているケース）	１点 
５点 
	点	
10．代替サービスの有無
（複数項目すべてに
チェック）	□民間の配食サービスが利用可能（配達エリア内である）
□上記サービスエリア内であるが、注文が困難である
□生協の戸配サービスが利用可能（配達エリア内である）
□上記生協のサービスエリア内ではあるが、注文が困難である	△１点
１点 
△１点
１点 	点	
利用基準回数	□　　４点以下　　　　　　　　対象外
□　　５点～９点　　　　　　週　３回以内
□　　１０点以上　　　　　　週　６回以内
□　　４点以下の一人暮らし高齢者（90歳以上）　 週　１回	合　計	点	
特記事項
	
上記のとおり相違ありません。
　　　
所属　　　　　　　　　　                         　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞