様式第５号（第12条関係）

配食サービス事業利用休止（廃止）申請書

年　　　月　　　日

　杵築市長　　　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
名前　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　

　杵築市生活支援型配食サービス事業実施要綱第12条の規定により、配食サービスの利用に
ついて、次のとおり休止（廃止）したいので申請します。

配食サービスを受けている者	（ふりがな）
氏　　名	生年月日
年　　月　　日　	
	住　　所　　杵築市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
休止（廃止）日	　　　　　　年　　　月　　　日	
休止（廃止）理由