様式第１号（第９条関係）

配食サービス事業利用申請書

年　　月　　日　　

　杵築市長　　　　　　様

申請者　住所
氏名　　　　　　　　　
（配食サービスを受ける者との続柄　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　

配食サービスを受ける者	(ふりがな)
氏　　名	　　　　　　　歳
年　　月　　日　生	
	住　　所	杵築市　　　　　　　　　　　　　番地　　　　　　区	
	連絡先	電話　　　（　　　）	
	身 体 の
状　　況		
介護認定又
は障害状況
（該当する番号に○）	１ 認定なし・２ 認定申請中・３　認定あり 　要支援（　）・要介護（　）

４　身障者手帳あり（　　　種　　　　級）・５　総合事業対象者	
地域包括支援センター又は居宅支援事業所等	事業所（　　　　　　　　　　　　　　）電話（　　　　　　　　　　　　）

担当者（　　　　　　　　　　　　　　）	
家族の状況	１ 単身世帯　 ２ 高齢者のみ世帯　　３ その他（　　　　　）	
緊急連絡先	氏　名　　　　　　　　　　　　　　　利用者との続柄（　　　　　）
住　所　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　	
配食を希望
する理由		
希望する
配食期日	配食開始日　　　　　　　年　　月　　日から
希望日　（○で囲んでください。）　月　火　水　木　金　土　日（週　　回）
※ご希望に添えない場合があります。	
配食先の
見取図	（住宅地図の添付でも可）	
当該申請の利用の可否の審査に当たり、私の個人情報（住民情報、介護保険情報等）について調査することに同意します。また、利用が決定した場合は，必要な情報を委託事業者に提供することに同意します。

署名（対象者氏名）