工事請負変更仮契約書	印　紙
収　入	
　工事名　　　　第　　　　号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　工事
　工事場所　　　　杵築市
　変更契約事項
　１　工事を施工しない日
　　　工事を施工しない時間帯
　２　変更請負　増（減）額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　うち取引に係る消費税及び地方消費税の額　　　　　 　　円
　　　　（注）「取引に係る消費税及び地方消費税の額」は、請負代金額に　　分の　　を乗じて得た額である。
　　　　　（［　］の部分は、受注者が課税業者である場合に使用する。）
　３　建設発生土の搬出先等
４　解体工事に要する費用等　　　別紙のとおり
　　　［注］建設工事が、建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律（平成12年法律第104号）第９条第１項に規定する対象建設工事の場合は、(１)分別解体等の方法、(２)解体工事に要する費用、(３)再資源化等をする施設の名称及び所在地、(４)再資源化等に要する費用についてそれぞれ記入する。
　５　工事内容は、別紙変更設計書、仕様書、図面のとおりとする。
　６　完成期限は、　　　　年　　月　　日を　　　　年　　月　　日とする。
７　契約保証金は　　　　　　　　を　　　　　　　　とする。
　８　その他原契約書、契約条項のとおり。
なお、この仮契約は杵築市議会の議決を経た後、杵築市長が契約の相手方に対し、本契約を成立させる旨の意思表示をしたときに本契約として効力を生ずるものとする。
　　上記のとおり、変更契約を締結し、契約書　　通を作成し記名押印のうえ、各自１通を保持する。

　　　　　　　　年　　月　　日

発　注　者　　　　　　　　　杵築市長　　　　　　　　　　　　

受注者　　　　　　　　　　　　　　　建設工事共同企業体　　
代表構成員　　住所　　　　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　
構成員　　住所　　　　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　
備考
１　工事を施工しない日、工事を施工しない時間帯又は建設発生土の搬出先等は、原契約書の記載内容に変更がある場合に使用し、変更のない場合は抹消のこと。
２　変更請負額の増減は一方を抹消し、減額は朱書きのこと。
３　完成期限は、変更のない場合は抹消のこと。
４　契約保証金は、原契約書に記載の保証の額に変更がある場合に使用し、変更のない場合は抹消のこと。
５　抹消の場合は、訂正印を押印のこと。