（表）
小規模堆積許可申請書
年　　月　　日　　
　　　杵築市長　　　　　殿
申請者　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
電話番号　（　　　）　　　　　　　　　　　　　
　　杵築市土砂等の小規模堆積行為の規制に関する条例第６条第１項の規定により、小規模堆積の許可を受けたいので、下記のとおり申請します。
記
小規模堆積区域の所在地		
小規模堆積区域の面積	㎡　	
小規模堆積場の区域の面積	㎡　	
小規模堆積の目的		
小規模堆積の用に供する施設の設置に関する計画		
現場事務所の所在地		
現場責任者の氏名		
採取場所から採取された土壌の汚染状態についての検査の結果		
小規模堆積に使用される土砂等の量	ｍ3　　　	
土砂等の最大堆積時における土砂等の量（一時的堆積事業の場合）	ｍ3　　　	
小規模堆積の施行期間	　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
小規模堆積が完了した場合における当該小規模堆積場の構造（一時的堆積事業にあっては土砂等の最大堆積時の構造）		
小規模堆積が施行されている間において小規模堆積場の区域外への土砂等の崩落等の発生を防止するための措置		
申請者が未成年者である場合の法定代理人の氏名及び住所		

（裏）
　添付書類及び図面
　　１　申請者の住民票の写し（法人にあっては、登記事項証明書）
　　２　申請者が未成年者である場合の法定代理人の住民票の写し
　　３　小規模堆積の施行に関する計画書
　　４　小規模堆積場の所在地を明らかにした縮尺５万分の１以上の図面並びに小規模堆積区域及びその周辺の状況を示す図面
　　５　小規模堆積場の計画平面図及び計画断面図（一時的堆積事業にあっては、土砂等の最大堆積時における計画平面図及び計画断面図）で、小規模堆積の施行前の状況を確認することができるもの
　　６　小規模堆積区域内の土地の登記事項証明書（申請者が当該土地の所有者でない場合にあっては、当該土地の登記事項証明書及び使用権原を証する書類）及び公図の写し
　　７　小規模堆積区域に搬入する土砂等の採取場所ごとに、当該土砂等が当該採取場所から採取されたものであることを証する書面（以下「採取元証明書」（様式第２号）という。）及び小規模堆積区域に搬入する土砂等の採取場所ごとに採取した試料ごとに作成した検査試料採取調書（様式第３号）及び当該試料による検査に係る計量証明書で当該試料が安全基準に適合していることを証する書面（以下「安全基準適合証明書」という。）ただし、条例第７条第１項第10号アからエまでのいずれかに該当する場合にあっては、安全基準適合証明書を省略することができる。
　　８　小規模堆積に使用される土砂等の量の積算を記載した計算書（一時的堆積事業にあっては、土砂等の最大堆積時における土砂等の量の積算を記載した計算書）
　　９　安定計算を行った場合にあっては、当該安定計算を記載した安定計算書
　　10　擁壁を用いる場合にあっては、当該擁壁の断面図
　　11　鉄筋コンクリート造又は無筋コンクリート造の擁壁を用いる場合にあっては、当該擁壁の構造計算書
　　12　小規模堆積が別表に掲げる行為に該当する場合にあっては、当該行為に該当することを証する書類
　　13　その他市長が必要と認める書類及び図面