土砂等採取元証明書
年　　月　　日　　
　　　杵築市長　　　　　殿
採取者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
電話番号　　（　　　）　　　　　　　　　
　　下記のとおり土砂等を採取したことを証明する。
記
採取場所の所在地			
採取した土砂等が建設工事等により発生した場合にあっては、当該建設工事等の概要	工事名		
	施工場所		
	発注者	　住所
　氏名
　電話番号	
	工事施行期間		
採取した土砂等の量			
採取した土砂等の運搬事業者の住所、氏名及び電話番号