検査試料採取調書
年　　月　　日　　
　　　杵築市長　　　　　殿
採取者　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
電話番号　（　　　）　　　　　　　　　　　
　　下記調書のとおり相違ありません。
記
採取した試料の検査に係る計量証明書の発行番号等	発行年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
	発行番号		
	発行者		
採取年月日		　　　　年　　　月　　　日	
採取の方法