小規模堆積着手届出書
年　　月　　日　　
　　　杵築市長　　　　　殿
届出者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
電話番号　　（　　　）　　　　　　　
　　小規模堆積に着手したので、杵築市土砂等の小規模堆積行為の規制に関する条例第10条の規定により、下記のとおり届け出ます。
記
許可番号等	　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　第　　　　号	
小規模堆積区域の所在地		
着手年月日	　　　　　　年　　　月　　　日