小規模堆積土砂等管理台帳
（　　　　年　　月分）　　　
小規模堆積許可事業者名		小規模堆積許可番号		
小規模堆積場の所在地		小規模堆積施行期間		
小規模堆積区域の面積		小規模堆積に使用される土砂等の搬入量		
現場責任者氏名		電話番号		
（単位：ｍ3）　
日付	１日ごとの搬　入　量	採　取　場　所　ご　と　の　内　訳	
	前月までの累　　　計	 採取場所
(　　　　　　　　)
 採取者名
(　　　　　　　　)	 採取場所
(　　　　　　　　)
 採取者名
(　　　　　　　　)	 採取場所
(　　　　　　　　)
 採取者名
(　　　　　　　　)	 採取場所
(　　　　　　　　)
 採取者名
(　　　　　　　　)	
１						
２						
３						
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６						
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31						
計						
累計						
(残)						
　注　記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別葉に記載した書類を添付すること。