小規模堆積土砂等管理台帳（一時的堆積事業）
（　　　　年　　月分）　　　
小規模堆積許可事業者名		小規模堆積許可番号		
小規模堆積場の所在地		小規模堆積施行期間		
小規模堆積区域の面積		使用される土砂等の量		
現場責任者氏名		最大堆積時の土砂等の量		
電話番号				
（単位：ｍ3）　
日付	搬入量	採取場所ごとの内訳	搬出量	搬出先ごとの内訳	残量	
	前月までの累計　　	採取場所
(　　　　)
採取者名
(　　　　)	採取場所
(　　　　)
採取者名
(　　　　)	採取場所
(　　　　)
採取者名
(　　　　)	前月までの累計　　	搬出先
(　　　　)	搬出先
(　　　　)	搬出先
(　　　　)	前月までの累計　　	
１										
２										
３										
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８										
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31										
計										
累計										
　注　記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別葉に記載した書類を添付すること。