小規模堆積土壌検査報告書
年　　月　　日　　
　　　杵築市長　　　　　殿
報告者　住　　所　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
電話番号　（　　　）　　　　　　　
　　小規模堆積に係る土壌検査を行ったので、杵築市土砂等の小規模堆積行為の規制に関する条例第12条第２項の規定により、下記のとおり報告します。
記
許可番号等	　　　　　年　 　月　 　日　 　第　　　　号	
検査試料採取年月日	　　　　　　　 　年　 　月　 　日	
計量証明書の交付を受けた日	　　　　　　　 　年　 　月　 　日	
検査結果		
　添付書類
　　１　土壌検査の試料とした土砂等を採取した場所を示す図面
　　２　土壌検査のために採取した試料ごとに作成した検査試料採取調書
　　３　土壌検査に係る計量証明書