小規模堆積完了届出書
年　　月　　日　　
　　　杵築市長　　　　　殿
届出者　住　　所　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
電話番号　（　　　）　　　　　　　
　　小規模堆積を完了したので、杵築市土砂等の小規模堆積行為の規制に関する条例第16条第１項の規定により、下記のとおり届け出ます。
記
許可番号等	　　　　　年　　　月　　　日　　　　　第　　　　号	
完了年月日	　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
検査希望日	　　　　　　　　　年　　　月　　　日