様式第１号（第３条関係） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
人材バンク登録申請書（サポーター用）
年　　月　　日　
　杵築市長　永　松　　悟　様

次のとおり、杵築市農業サポート人材バンク事業に登録をしたいので、杵築市農業サポート人材バンク事業実施要綱第３条第１項の規定により、関係書類を添えて申請します。
フリガナ
氏名		
生年月日
	
　  年   月   日
	男 ・ 女	
住所	〒	
連絡先	電話番号:　　 　　　　　　　　　　　　　　
E-mail：　	
農業経験	作業内容：
無　・　有 
期　　間：　　　　　年　　　　　か月程度	
免許・資格	　	
登録の動機		
希望事項	作物等	農業全般・水稲・野菜・果樹・花き・きのこ類・畜産・その他（　　　　）	
	地域	杵築　・　山香　・　大田　　　	
	期間	常用勤務　・　収穫時期などの短期雇用　・　日雇勤務　
その他（　　　　　　　）	
	勤務時間	午前・午後　　　時　　　分　～　午前・午後　　　時　　　分　　	
	休日	月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 ・ 日 ・ 祝日 ・ その他（　　　）	
	通勤方法	自家用車 ・ バス ・ バイク ・ 自転車 ・ その他（　　　　　　　　　）	
添付書類	１　個人番号カード、旅券、運転免許証その他市長が適当と認める本人であることを証明する書類の写し
２　暴力団関係者でない旨の誓約書（様式第２号）
３　その他（　　　　　　　　　　）	
【申請者が未成年の場合は、親権者が自署してください】
　申請者が上記の申請をするに当たり、親権者【続柄　　　　　】として同意します。
　　　　　　　　　　親権者　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名
　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
※この欄は記入しないでください。
受付日	本人確認	登録日	登録番号	受付者	
年　 月　 日	個人番号カード・旅券・運転免許証
保険証・その他（　　　　　　　）	年　 月　 日