様式第２号（第３条、第５条関係）

暴力団関係者でない旨の誓約書

　私（法人である場合は当法人、団体である場合は当団体）は、下記のいずれにも該当する者でないことを誓約します。
　なお、市が必要な場合には、杵築日出警察署に照会することについて承諾します。
　
記

１　暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号。以下「法」という。）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）
２　暴力団員（法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）
３　暴力団員であることを知りながら、その者を雇用し、又は使用している者
４　暴力団員であることを知りながら、その者と契約を締結している者
５　暴力団又は暴力団員に経済上の利益や便宜を供与している者
６　暴力団又は暴力団員と社会通念上ふさわしくない交際を有するなど社会的に非難される関係を有している者
７　暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれらを利用している者

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　杵築市長　永　松　　悟　様
　　　　　　　　
　　　　　　　　　申請者住所（所在地）
　　　　　　　　
　　　　　　　　 （フリガナ）
　　　　　　　　　申請者氏名（名称及び代表者氏名）　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　
　　　　　　　　　
※　市では、杵築市暴力団排除条例（平成23年杵築市条例第31号）に基づき、行政事務全般から暴力団を排除するため、申請者に暴力団関係者でない旨の誓約をお願いしています。