様式第５号（第５条関係） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
人材バンク登録申請書（農業者用）
年　　月　　日　
　杵築市長　永　松　　悟　様

　次のとおり、杵築市農業サポート人材バンク事業に登録をしたいので、杵築市農業サポート人材バンク事業実施要綱第５条第１項の規定により、関係書類を添えて申請します。
フリガナ
氏名（名称及び代表者氏名）		　　　　　
生年月日
　　　　　	年　　月　　日	男 ・ 女	
住所（所在地）	〒	
連絡先	電話番号:　 　　　　　　　　　　　　　　
E-mail：　	
作業場所		
希望事項	作物等	農業全般・水稲・野菜・果樹・花き・きのこ類・畜産・その他（　　　　）	
	作業	播種、定植等　・　かん水　・　除草　・　摘果　・　剪定、整枝等　・　収穫　・　選別　　
袋かけ　・　出荷　・　機械作業　・　その他（　　　　　 　　 　　）	
	作業内容		
	必要人数	　　　　　　　人	
	期間	通年　・　週　　　日　・　 一時期（　　月～　　月）　・　指定なし　　
その他（　　　　　　　　　  　　 　　）	
	勤務時間	午前・午後　　　時　　　分　　～　　午前・午後　　　時　　　分　　	
	休日	月　・　火　・　水　・　木　・　金　・　土　・　日　・　祝日　・　その他（　　　）	
	賃金	時給　　　　　　　円　・　日給　　　　　　　円	
ホームページ掲載希望	　　　登録番号、作業場所、希望事項及びその他欄の内容が必ず掲載されます。
無　・　有　　　以下の内容の掲載について選択してください。
氏名　　　　無　・　有　　　　住所　　　無　・　有
電話番号　　無　・　有　　　　E-mail　　無　・　有	
そ　の　他　　　　（加入保険等）		
添付書類	１　申請者が個人の場合は、個人番号カード、旅券、運転免許証その他市長が適当と認める本人であることを証明する書類の写し
２　申請者が法人その他の団体の場合は、定款、規約等の写し及び構成員名簿
３　暴力団関係者でない旨の誓約書（様式第２号）
４　その他（　　　　　　　　　　）	

※この欄は記入しないでください。
受付日	本人確認等	登録日	登録番号	受付者	
年　 月　 日	個人番号カード・旅券・運転免許証
保険証・定款・規約・その他（　　）	年　 月　 日