地域密着型サービス指定の更新等に係る様式
更新日：2024年05月07日
地域密着型事業者の指定の更新等について
介護保険法第78条の12及び第115条の21において準用する介護保険法第70条の2第1項の規定により、介護保険事業者の指定の効力について6年の有効期間が設けられています。このため有効期間満了後も指定の効力を有効にするためには指定の更新を受ける必要があります。
更新申請の手続き
杵築市から対象事業所に対して指定有効期間満了日の概ね2カ月前までに通知をしますので、更新申請書類一式を提出してください。以下から、地域密着型指定更新の様式がダウンロードできます。
共通様式（全サービス共通）
（1）地域密着型通所介護
（2）認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護
（3）認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護
（4） 小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護
（2）指定更新申請書 (Excelファイル: 22.3KB)
（4）参考様式1 勤務形態一覧表 (Excelファイル: 122.1KB)
（5）参考様式2 管理者の経歴書 (Excelファイル: 28.0KB)
（6）参考様式3 平面図 (Excelファイル: 11.4KB)
（7）参考様式4 設備等一覧表 (Excelファイル: 12.2KB)
（8）参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 10.5KB)
（9）参考様式6 誓約書（暴力団排除関係） (Wordファイル: 25.0KB)
（10）参考様式7 介護支援専門員一覧 (Excelファイル: 10.3KB)
（11）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (Excelファイル: 23.8KB)
この記事に関するお問い合わせ先
医療介護連携課 介護保険係
〒879-1307 大分県杵築市山香町大字野原1010番地2
電話番号：0977-75-2404
ファックス：0977-75-2064
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