介護関係申請書類ダウンロード

介護保険に関係する書類の様式をダウンロードできます。

認定申請関係申請書

介護保険　要介護（更新）認定・要支援（更新）認定　申請書 (Wordファイル: 25.8KB)

介護保険申請者情報 (Excelファイル: 64.5KB)

介護保険　要介護認定・要支援認定　区分変更申請書 (Wordファイル: 21.9KB)

主治医意見書予診票 (Wordファイル: 52.0KB)

介護保険要介護認定・要支援認定取消申請書 (Wordファイル: 20.4KB)

要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定申請取消書 (Wordファイル: 36.5KB)

認定調査関係

認定調査票（概況調査） (Wordファイル: 63.0KB)

認定調査票（特記事項） (Wordファイル: 50.0KB)

主治医意見書関係

主治医意見書 (Wordファイル: 79.0KB)

主治医意見書作成料請求書 (Wordファイル: 38.0KB)

主治医意見書作成料明細書 (Excelファイル: 30.0KB)

負担限度額認定関係申請書

介護保険負担限度額認定申請書 (Excelファイル: 31.2KB)

（記入例）介護保険負担限度額認定申請書 (Excelファイル: 36.2KB)

介護保険特定負担限度額認定申請書 (Wordファイル: 17.4KB)

介護保険利用者負担額減額・免除等申請書 (Wordファイル: 17.0KB)

高額介護（予防）サービス費関係申請書

介護保険高額介護（予防）サービス費支給申請書 (Excelファイル: 38.3KB)

福祉用具購入・住宅改修関係申請書

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 (Excelファイル: 18.2KB)

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 (Excelファイル: 18.1KB)

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費・住宅改修費受領委任払認定申請書 (Wordファイル: 32.5KB)

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費・福祉用具購入費受領請求書 (Excelファイル: 38.5KB)

福祉用具が必要な理由書 (Wordファイル: 51.5KB)

住宅改修が必要な理由書 (Wordファイル: 76.0KB)

住宅改修の承諾書 (Wordファイル: 29.0KB)

例外給付関係申請書

電動四輪利用届出理由書 (Excelファイル: 34.5KB)

長期的なショートステイが必要な理由書 (Excelファイル: 28.5KB)

軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付申請書 (Wordファイル: 33.0KB)

福祉用具貸与が必要な理由書 (Excelファイル: 32.0KB)

通院等乗降介助家族同乗届出書 (Wordファイル: 32.5KB)

訪問介護サービスにおける生活援助算定届出書 (Wordファイル: 32.5KB)

社会福祉法人等利用者負担軽減関係申請書

社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書 (Wordファイル: 55.5KB)

社会福祉法人等による利用者負担軽減申出書 (Wordファイル: 43.0KB)

社会福祉法人等利用者負担軽減申告書 (Wordファイル: 47.0KB)

社会福祉法人等利用者負担軽減制度事業補助金申請書

社会福祉法人等利用者負担軽減制度事業補助金申請書 (Excelファイル: 83.3KB)

社会福祉法人等利用者負担軽減制度事業補助金変更申請書 (Excelファイル: 85.7KB)

社会福祉法人等利用者負担軽減制度事業補助金実績報告書 (Excelファイル: 83.5KB)

社会福祉法人等利用者負担軽減制度事業補助金請求書 (Excelファイル: 12.7KB)

指定地域密着型サービス事業所関係申請書

指定地域密着型サービス事業所指定地域密着型介護予防サービス事業所指定申請書 (Excelファイル: 26.4KB)

指定地域密着型サービス事業所指定地域密着型介護予防サービス事業所指定更新申請書 (Excelファイル: 22.3KB)

指定辞退届出書 (Excelファイル: 19.5KB)

廃止・休止届出書 (Excelファイル: 20.8KB)

再開届出書 (Excelファイル: 18.6KB)

変更届出書 (Excelファイル: 20.2KB)

介護予防・日常生活支援事業様式

通所事業者 (Excelファイル: 117.5KB)

通所事業者 記入例 (Excelファイル: 449.0KB)

訪問事業者 (Excelファイル: 92.5KB)

地域ケア会議関係様式

ケア会議資料 (Excelファイル: 131.0KB)

その他事業者からの届出等関係申請書

要介護認定等の情報提供申請書 (Excelファイル: 21.6KB)

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (Wordファイル: 33.0KB)

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 (Wordファイル: 34.1KB)

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（（看護）小規模多機能型居宅介護） (Wordファイル: 33.8KB)

介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（介護予防小規模多機能型居宅介護） (Wordファイル: 33.3KB)

訪問介護（生活援助中心型）の利用回数が多いケアプランの届出書 (Wordファイル: 17.9KB)

介護給付費過誤申立 (Excelファイル: 33.5KB)

介護保険施設入退所連絡票 (Wordファイル: 34.0KB)

介護支援専門員連絡表 (Excelファイル: 18.0KB)

介護保険被保険者証等再交付申請書 (Wordファイル: 16.7KB)

委任状 (Wordファイル: 13.9KB)

介護保険資格取得・喪失届（適用除外関係） (Excelファイル: 16.2KB)

介護保険被保険者証等　送付先変更届 (Wordファイル: 20.1KB)

介護保険事業者事故報告

杵築市介護保険事業者における事故発生時の報告取扱要領(R7.2.1改正） (Wordファイル: 79.0KB)

事故報告書 (Excelファイル: 78.1KB)