介護関係申請書類ダウンロード
更新日：2026年03月11日
介護保険に関係する書類の様式をダウンロードできます。
認定申請関係
令和8年4月1日から介護保険（要介護・要支援認定）申請書の様式が変わります
令和8年4月1日以降の申請に係る「介護保険認定申請書」について、今後移行を予定している介護情報基盤に対応できるよう申請書の様式を一部変更します。
令和8年4月1日以降の要介護・要支援認定申請（新規・更新・区分変更）は、必ず新様式をご使用ください。
【R8.4.1以降（新様式）】介護保険 要介護（更新）認定・要支援（更新）認定 申請書 (Wordファイル: 29.0KB)
【R8.3.31まで】介護保険 要介護（更新）認定・要支援（更新）認定 申請書 (Wordファイル: 25.8KB)
【R8.4.1以降（新様式）】介護保険 要介護認定・要支援認定 区分変更申請書 (Wordファイル: 25.1KB)
【R8.3.31まで】介護保険 要介護認定・要支援認定 区分変更申請書 (Wordファイル: 21.9KB)
介護保険要介護認定・要支援認定取消申請書 (Wordファイル: 20.4KB)
要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定申請取消書 (Wordファイル: 36.5KB)
認定調査関係
認定調査票（概況調査） (Wordファイル: 63.0KB)
認定調査票（特記事項） (Wordファイル: 50.0KB)
主治医意見書関係
【R8.4.1以降】主治医意見書 (Wordファイル: 80.0KB)
【R8.3.31まで】主治医意見書 (Wordファイル: 79.0KB)
主治医意見書作成料請求書 (Wordファイル: 38.0KB)
主治医意見書作成料明細書 (Excelファイル: 30.0KB)
負担限度額認定関係申請書
介護保険負担限度額認定申請書 (Excelファイル: 31.3KB)
（記入例）介護保険負担限度額認定申請書 (Excelファイル: 36.4KB)
高額介護（予防）サービス費関係申請書
介護保険高額介護（予防）サービス費支給申請書 (Excelファイル: 38.3KB)
福祉用具購入・住宅改修関係申請書
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 (Excelファイル: 18.2KB)
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 (Excelファイル: 18.1KB)
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費・住宅改修費受領委任払認定申請書 (Wordファイル: 32.5KB)
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費・福祉用具購入費受領請求書 (Excelファイル: 38.5KB)
福祉用具が必要な理由書 (Wordファイル: 51.5KB)
住宅改修が必要な理由書 (Wordファイル: 76.0KB)
例外給付関係申請書
電動車いす・電動四輪が必要な理由書 (Excelファイル: 48.5KB)
短期入所サービスが有効期間の半数を超える理由書 (Excelファイル: 33.0KB)
軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付申請書 (Wordファイル: 43.5KB)
訪問介護における院内介助が必要な理由書 (Excelファイル: 20.2KB)
通院等乗降介助における家族の同乗に係る届出書 (Wordファイル: 32.5KB)
同居家族等が居る場合の訪問介護サービスにおける生活援助算定届出書 (Wordファイル: 32.5KB)
社会福祉法人等利用者負担軽減関係申請書
社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書 (Wordファイル: 55.5KB)
社会福祉法人等による利用者負担軽減申出書 (Wordファイル: 43.0KB)
社会福祉法人等利用者負担軽減申告書 (Wordファイル: 47.0KB)
社会福祉法人等利用者負担軽減制度事業補助金申請書
社会福祉法人等利用者負担軽減制度事業補助金申請書 (Excelファイル: 92.7KB)
社会福祉法人等利用者負担軽減制度事業補助金変更申請書 (Excelファイル: 85.7KB)
社会福祉法人等利用者負担軽減制度事業補助金実績報告書 (Excelファイル: 92.8KB)
社会福祉法人等利用者負担軽減制度事業補助金請求書 (Excelファイル: 12.7KB)
指定地域密着型サービス事業所関係申請書
指定地域密着型サービス事業所指定地域密着型介護予防サービス事業所指定申請書 (Excelファイル: 26.4KB)
指定地域密着型サービス事業所指定地域密着型介護予防サービス事業所指定更新申請書 (Excelファイル: 22.3KB)
介護予防・日常生活支援事業様式
及び
通所事業者 記入例 (Excelファイル: 449.0KB)
地域ケア会議関係様式
その他事業者からの届出等関係申請書
要介護認定等の情報提供申請書 (Excelファイル: 21.6KB)
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (Wordファイル: 33.0KB)
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 (Wordファイル: 34.1KB)
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（（看護）小規模多機能型居宅介護） (Wordファイル: 33.8KB)
介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（介護予防小規模多機能型居宅介護） (Wordファイル: 33.3KB)
訪問介護（生活援助中心型）の利用回数が多いケアプランの届出書 (Wordファイル: 17.9KB)
介護保険施設入退所連絡票 (Wordファイル: 34.0KB)
介護支援専門員連絡表 (Excelファイル: 18.0KB)
介護保険被保険者証等再交付申請書 (Wordファイル: 16.7KB)
介護保険資格取得・喪失届（適用除外関係） (Excelファイル: 16.2KB)
介護保険被保険者証等 送付先変更届 (Wordファイル: 20.1KB)
介護保険事業者事故報告
報告される際には、「杵築市介護保険事業者における事故発生時の報告取扱要領」をよく参照してください。
杵築市介護保険事業者における事故発生時の報告取扱要領(R7.2.1改正） (PDFファイル: 793.1KB)
この記事に関するお問い合わせ先
医療介護連携課 介護保険係
〒879-1307 大分県杵築市山香町大字野原1010番地2
電話番号：0977-75-2404
ファックス：0977-75-2064
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